Cuando hablamos de ojo rojo, nos referimos a entidades que cursan con enrojecimiento de la superficie anterior del ojo y que asientan en su segmento anterior (párpados, córnea, conjuntiva, epiesclera, esclera, iris y cuerpo ciliar).

El enrojecimiento puede deberse a la hiperemia de los plexos vasculares de la superficie anterior del ojo o a la colección de sangre en el espacio subconjuntival que no seguirá ningún entramado vascular característico y que adoptará una forma de mancha roja plana e indolora, más o menos extensa, que no sobrepasa el limbo y no oculta los vasos conjuntivales, y que se denomina equimosis conjuntival o hiposfagma¹ (fig. 1).

Dejando a un lado las que tienen un claro origen traumático, el resto de las hemorragias subconjuntivales son de causa desconocida en un 95%, aunque pueden desencadenarlas maniobras de Valsalva, golpes de tos o subidas más o menos acusadas de la tensión arterial. En un pequeño porcentaje, y sobre todo si son recidivantes, pueden tener su origen en discrasias sanguíneas. Las hemorragias subconjuntivales no requieren tratamiento y evolucionan hacia la desaparición espontánea en 15-20 días.

En los demás casos el enrojecimiento ocular adoptará unas características que dependerán del plexo vascular que se afecte (tabla I); así hablaremos de:

Inyección conjuntival (fig. 2)

La hiperemia se localiza en el plexo vascular superficial o conjuntival y podremos movilizarla con la ayuda de una torunda de algodón. El enrojecimiento es más acusado en los fondos de saco y disminuye conforme nos acercamos a la córnea. La instilación de vasoconstrictores débiles como la fenilefrina consigue el «blanqueo» en este caso. Este tipo de enrojecimiento nos indica que estamos ante una patología palpebral y/o conjuntival que en su mayoría será banal.

Inyección ciliar

Es de localización más profunda, con afectación del plexo epiescleral. Adopta una tonalidad rojo violácea con vasos dilatados no móviles que es más intensa en el limbo formando un anillo hiperémico alrededor de la córnea (inyección periquerática). Este tipo de enrojecimiento no desaparece con vasoconstrictores. Su presencia indica patología de la córnea, iris y cuerpo ciliar, y habitualmente indica la presencia de un proceso ocular severo.

Inyección mixta (fig. 3)

Cuando se afecten vasos profundos y superficiales².

ETIOLOGÍA

Dentro de las posibles causas de ojo rojo no debemos olvidar la epiescleritis y la escleritis. La epiescleritis es una congestión del plexo epiescleral idiopática, benigna, recurrente y generalmente asintomática que afecta a adultos jóvenes y que suele presentarse como un enrojecimiento sectorial que se visualiza a través de la conjuntiva. Como característica, diremos que puede blanquearse con fenilefrina. La escleritis es típica de mujeres de edad avanzada y se caracteriza por dolor, ceguera potencial y mayor incidencia de enfermedad reumática asociada, en la que se afecta el plexo vascular profundo adyacente a la esclera. No blanquea con fenilefrina.

Una vez reconocida la presencia del enrojecimiento, la exploración ocular externa deberá descartar la existencia de cualquier anomalía, tanto anatómica como funcional, de párpados, pestañas y aparato lagrimal, que puedan ser la causa de un enrojecimiento ocular crónico caso de blefaritis, orzuelo y dacriocistitis (figs. 4 y 5).

La introducción accidental de un cuerpo extraño en el ojo es una consulta frecuente; el paciente se queja de forma súbita de que algo se le ha introducido en el ojo. Siempre que esto ocurra, debemos pensar en probable penetración ocular cuando el objeto se introdujo con fuerza, velocidad o es metálico³.

La participación de la conjuntiva en cualquier proceso infeccioso o irritativo del ojo es prácticamente constante, dado que es donde se asientan fundamentalmente los elementos de defensa frente a los agentes externos. Las afecciones inflamatorias de la conjuntiva son las conjuntivitis: alérgica, bacteriana, viral, irritativa, etc. (figs. 6-9). Otras patologías causa de ojo rojo localizado son pinguécula y pterigion (degeneración conjuntival).

Las alteraciones en el tamaño y forma de las pupilas también sirven para orientar el diagnóstico, ya que las iridociclitis o uveítis anteriores suelen cursar con pupilas mióticas mientras que en el ataque agudo de glaucoma es típica la midriasis media arreactiva (fig. 10). Las uveítis anteriores de cierto tiempo de evolución pueden producir sinequias posteriores que confieren a la pupila una morfología irregular. La presencia de una opacidad corneal en un ojo rojo puede ser signo de afectación ocular grave e indicaría la consulta con el oftalmólogo⁴.

¿QUÉ PASOS SE DEBEN SEGUIR PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO?

1. Por simple inspección visual, con ayuda de una linterna, se puede determinar si el enrojecimiento es por hemorragia subconjuntival o por el contrario se debe a una inyección conjuntival, ciliar o mezcla de ambas.
2. Determinar si existe o no pérdida de agudeza visual.
3. Exploración a grandes rasgos de los párpados, transparencia corneal, situación de la cámara anterior y de la superficie anterior del iris.
4. Examinar la presencia y tipo de secreciones que queden retenidas en los fondos de saco, en carúncula; o resecas sobre el borde palpebral y entre las pestañas.
5. Determinar, de forma orientativa, la presión intraocular mediante palpación bidigital del globo ocular bajo el reborde orbitario superior para detectar hipertensiones oculares llamativas que surgen de forma característica en el glaucoma agudo.
6. Valorar la superficie corneal mediante fluoresceína y la luz de una linterna provista de filtro azul cobalto.
7. Examen de la pupila, su grado de dilatación y reacción a la luz.

La mayoría de las conjuntivitis están producidas por Staphylococcus aureus y S. epidermidis, que responden bien al tratamiento farmacológico habitual. El examen del frotis conjuntival y el cultivo de las secreciones estaría indicado si no hay mejoría tras 48 horas de iniciarse el tratamiento, pero su uso debería considerarse como derivación al oftalmólogo⁵.

¿CÓMO INTERPRETAR UN OJO ROJO?

Antes de adoptar una decisión, ya sea terapéutica o de remitir el enfermo al oftalmólogo, es importante conocer el contexto en el que surge el enrojecimiento. Si existe el antecedente de un traumatismo claro y encontramos un enrojecimiento localizado, habrá que pensar en la posibilidad de que nos hallemos ante una perforación ocular escleral. En este caso, suele existir disminución de la agudeza visual.

Una inyección ciliar con fuerte dolor, sensación de cuerpo extraño, fotofobia intensa y visión borrosa en un paciente que estuvo trabajando con soldaduras o practicando deportes de nieve sin la adecuada protección, nos hará pensar siempre en una queratitis actínica. Si el enrojecimiento ocular se acompaña de un cuadro de afectación general con otitis, faringitis y fiebre en un paciente con adenopatía preauriculares y submandibulares palpables, estaremos ante una conjuntivitis viral del tipo de la fiebre faringoconjuntival.

Si no encontramos un contexto claro que oriente el diagnóstico, podremos seguir el siguiente esquema:

1. Ojo rojo no doloroso con buena agudeza visual. Sospecharemos:

- Conjuntivitis (generalmente bilateral y con secreciones).

- Equimosis subconjuntival espontánea (hiposfagma).

- Epiescleritis.

2. Ojo rojo doloroso con pérdida de agudeza visual. Sospecha remos:

- Glaucoma agudo.

- Iridociclitis (uveítis anterior).

- Patología corneal: úlcera corneal, queratitis.

- Escleritis.

- Traumatismo ocular (perforación del globo).

(Estos son todos procesos oculares graves de derivación al oftalmólogo).

El dolor debe ser diferenciado de la sensación de cuerpo extraño y del picor, síntomas que suelen ser referidos por el enfermo como dolor. El dolor auténtico se irradia por la zona de distribución del trigémino y se manifiesta en patologías oculares graves como queratitis, iridociclitis y glaucoma agudo. La conjuntivitis no duele.

La visión borrosa que no desaparece con el parpadeo nos hará pensar en lesión corneal, iridociclitis o glaucoma agudo.

La visión de halos, aunque a veces surge en la conjuntivitis, suele indicar presencia de edema corneal, ya sea por patología propia de la córnea o secundario a un aumento de la presión intraocular por glaucoma agudo.

Un ojo rojo doloroso, con pérdida de visión y con sintomatología general acompañante del tipo de bradicardia, hipotensión, náu seas, vómitos y cefalea hemicraneal ipsilateral, debe hacernos sospechar glaucoma agudo.

El diagnóstico diferencial rápido de las principales entidades causantes de ojo rojo queda expuesto en la tabla II.

¿QUÉ NO DEBE HACERSE ANTE UN OJO ROJO?⁵

- Orzuelos.

1. Aplicar anestésicos tópicos, si no es para facilitar la exploración, ya que tienen efectos secundarios:

- Deshidratan la córnea produciendo defectos epiteliales y queratitis.

- Retrasan los fenómenos fisiológicos de reparación epitelial.

- Anulan el reflejo de parpadeo, que es un mecanismo fisiológico de protección ocular.

2. Prescribir corticoides tópicos, fuera de los casos claros de conjuntivitis alérgicas agudas, y en cualquier caso nunca de forma continuada, ya que inducen presentación de cataratas y aumento de presión intraocular. Un tratamiento con corticoides requiere primero descartar la presencia de queratitis herpética o micótica, lo cual deberá realizar el especialista ayudado de la lámpara de hendidura.

3. En caso de sospecha de glaucoma, no se debe aplicar atropina ni colirios anticolinérgicos.

4. No iniciar tratamiento si existe duda diagnóstica; en este caso, derivar.

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta todo lo anterior, y si se tiene seguridad en el diagnóstico, el médico de familia podrá tratar:

- Blefaritis.

- Orzuelos.

- Conjuntivitis bacterianas agudas.

- Conjuntivitis virales (carecen de tratamiento específico).

- Equimosis subconjuntivales.

Como regla general, será conveniente la valoración del oftalmólogo si no se obtiene mejoría del cuadro en 48-72 horas.

Además se debe identificar con fiabilidad los signos de alarma de un ojo rojo, sospechando patología severa y derivando al oftalmólogo ante:

- Pérdida de agudeza visual.

- Dolor ocular.

- Inyección ciliar.

- Pupilas de tamaño y reactividad anormales.

- Alteraciones corneales.

- Hipertonía del globo ocular.

Referencias Bibliográficas:

1. Cullon RD, Chang JRB The Wills eye manual. Office and Emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 2.a ed. Filadelfia: J.B. Lippincott 1990; 119-120
2. Kansky JJ Conjuntiva. En: Oftalmología clínica. Barcelona: Doyma, 1992; 48-65
3. Arribas Blanco JM El ojo rojo: evaluación en atención primaria. FOMECO 1995; 3: 221-231 [Medline]
4. Teus Guezala MA Ojo rojo. En: Teus MA, ed. Manual básico de oftalmología. Madrid: Alcon, 1996; 1-53
5. Alió y Sanz J, García Sánchez J, Miralles de Imperial J Guiones de oftalmología. 6.a ed. Universidad de Valladolid, 1989; 154-208
6. Fernández Vega Sanz L, Villacampa Castro T Oftalmología. Monografías para la Formación. Allergan Farmacéutica, 1993; 3: 23-32 [Medline]

7. Rizo Martínez, S. et al. Ojo rojo. Manejo por el médico de familia. Jano. 10 Abril 1998. Volumen 54 - Número 1251 p. 40 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=4113

1998